致敬改革开放40年 | 对话杜治政:守卫伦理的边界,任重而道远
2018-12-26 20:55:04 孟小捷  健康报文化频道(公众号) 审核人:   (点击次数:)

致敬改革开放40年 | 对话杜治政:守卫伦理的边界,任重而道远

改革开放40 年,伴随着中国医疗卫生事业的飞速发展,我国医学伦理学事业也取得了长足进步。那么,我国医学伦理学事业经历了哪些发展历程?取得了哪些成就?现实中还存在哪些不足?未来的发展方向是什么?本期,我们特邀我国医学伦理学事业发展的亲历者、见证者、推动者,大连医科大学教授,中华医学会医学伦理学会第一、二届主任委员,《医学与哲学》杂志名誉主编杜治政教授做客“人文会客厅”,与我们分享他的思考和观点。

 

我国的医学伦理学,是在中国医德传统背景下发展的。这个背景是思量当今医学伦理学切不可忽视的


记者:我国医学伦理学是在怎样的历史背景条件下发展起来的?有哪些让您印象深刻的事情?


杜治政:中华医学会医学伦理学会是在1988年10月经批准成立的。如果从1981年在上海召开的全国第一次医学伦理道德学术会议算起,我国当代医学伦理学已有37年的历史。


回顾我国医学伦理学走过的历程,不能忽视医学伦理学发展所处的时代背景。我国医学伦理学是在中国医学传统背景下成立的。第一次全国性的医学伦理学学术会议的名称叫“医学伦理道德学术研讨会”。会议期间,原卫生部医政司司长陈仲武和我们一起走访了我国著名伦理学家老前辈周原冰教授,并为《医学与哲学》杂志约稿。事后,周原冰教授以“信”的形式寄来一文,《医学与哲学》杂志(1981年第4期)以“关于医德学的一封信”为题刊发了全文。信中,周教授提出了许多在今天看来仍有意义的见解,他同时认为:“‘医学伦理学’这个词似乎也不科学,因为‘医学’是一种学问,而‘学问’本身是不存在什么道德问题的。道德是一种社会现象,是调节作为社会关系总和的人与人之间关系的行为规范,它可以是所有医务工作者包括研究医学的人的行为规范,但不能成为一门医学或其他什么学问的规范……严格讲,应该是医务工作领域的道德,但太啰嗦了。我国古代习称‘医德’,何不即简称‘医德’呢!”。


医德学、医学伦理学、生命伦理学,是世界各国也是我国近几十年医学伦理道德所走过的发展历程。我们重提周教授这段话,是想说明我国的医学伦理学是在我国医德传统背景下发展的。这个背景是思量当今医学伦理学切不可忽视的。此外,还有两个重要的背景,一是医疗卫生改革的背景,一是医学技术空前迅速发展的背景。



记者:回顾我国医学伦理学走过的这近40年历程,在您看来,有哪些成就可圈可点?


杜治政:总体上应当说成绩是很大的。第一,医学伦理的声势造起来了,整个医疗行业甚至广大社会都开始接受和认可医学伦理学的重要性;第二,医学伦理学走进了教室和讲堂,被列为医学生必修或选修的课程,医学伦理学的学科框架和内容体系已基本确立,《中华医学百科全书》将它视为医学基础学科之一纳入了医学基础学科群,与此相应的是,也形成了一支医学伦理学的专业队伍;第三,医学伦理学的实践也有很大的推进,病人利益第一、知情同意、尊重自主、保护病人隐私等伦理理念不仅被医学界承认和接受,而且写进了医学的相关法规中;第四,医学伦理学在某些方面已形成一种体制,最突出的表现就是包括生物医学研究在内的各种伦理委员会的成立,而且被国家列入相关医学法规,这是一个了不起的成绩,也是人文社会科学中少有的。


医学伦理学走过的路程和取得的成绩,始终是和医学的时代背景密切相连。首先是医学技术迅速发展的推动。医学技术发展太快,医学干预的手段很多,对人体的影响太大了,所以要尊重生命,尊重病人自主权,要履行知情同意的原则;因为医学技术创新,特别是生命前沿技术的创新一波接着一波,其中不少技术的前途扑朔迷离,所以伦理委员会出现了,要保护受试者利益,要对研究项目的人道性、伦理性质进行审察,这方面,医学伦理学的成绩可圈可点。


其次是医疗卫生改革的背景,卫生改革中提出的伦理问题很多,其中许多问题涉及医学的性质与宗旨,如关于医疗与市场的关系,医疗资源的分配,弱势群体健康保护等。这方面,医学伦理学工作者为此花了许多精力做研究,但坦率地说,实际成效不大。


再次是医学道德传统的背景。这方面的成效也不甚乐观。医学伦理学起始于希氏(希波克拉底)和孙氏(孙思邈)的传统,但这种传统日益淡漠了。迎接医学新技术的挑战,应对卫生改革提出的种种伦理问题,继承和发扬医学伦理的优秀传统,是当代医学伦理学面对的三大基本任务。以往的路是在探索解决这些问题中走过来的,未来的路面对的仍是这三个课题。


克服单纯规范伦理的不足,促进规范伦理与德性伦理的结合,是拯救当前伦理危机并使之摆脱困境的较好选择


记者:现实中,我们也看到,以探讨医学科技高新技术的规范伦理学研究方兴未艾,但以医德为核心的美德伦理学的发展却相对显得有些不足,您怎么看待这一现象?


杜治政:西方伦理学有两个思想渊源,一是德性伦理,一是规范伦理。整个伦理学的历史,可以说就是这两种伦理学的兴衰相互转换的历史。规范伦理是近两个世纪伦理学的主流。17世纪后,适应近代民主国家的需要,基于古典法律理论和社会契约论生成的规范伦理学,取代了古代美德伦理学的主导地位。规范伦理学适应当代社会多元化、个人角色碎片化和人际交往密切化等特点,以对社会(包括个人)的利害和公正为取舍标准,确立人们的行为规范,无疑为当代社会生活正常秩序提供了重要支持。


但自20世纪中叶以来,规范伦理学日益暴露了自身的缺陷,以麦金泰尔的代表作《德性之后》的发表和以安斯库母为首的一批伦理学家,主张重视古代的以德性伦理为核心的研究进路,由此形成了规范伦理与德性伦理两大阵营的论理与竞争,并分别代表了当今世界两种解决现实伦理问题的进路。


在医学领域,长期以来,美德伦理是医学伦理的主流,至今流传下来的医德故事,都是美德伦理的演绎。但从16、17世纪以后,特别是19、20世纪以来,由于医学技术的迅猛发展,世界各国和我国医学伦理学近几十年的工作,主要是在忙于制定各种规范中度过的,诸如器官移植的伦理规范、辅助生殖技术应用的伦理规范、干细胞研究的伦理规范、生物科学研究伦理审查的规范等等,成绩斐然。仅就辅助生殖技术而言,由于有了伦理规范,为这项技术开了通行绿灯,全世界诞生了500万个试管婴儿(2015年的资料),这是一项伟大的医学成就,其中也包括规范伦理学的功劳。


规范伦理在适应医患关系的变化以及医疗卫生体制改革的需要方面,也相应制定了许多规范,如病人自主、知情同意原则,卫生资源分配的公平原则、重危病患的救助制度等等,都表明了规范伦理是当代医疗卫生服务不可或缺的。但实践也同时证明,单纯强调规范伦理而忽略美德伦理是存在现实局限性的。


任何规范的执行都离不开行为者的德性。德性不良的人很难切实依照规则的本意履行规则。而规则一旦没有德性的支持,规则这种加于人的外在力量就可能变质走样。比如,尊重病人自主,履行知情同意手续,如果没有内在的对病人生命的尊重与敬畏的品行,知情同意就只能沦为一纸护身符。当今医学中的一些高新技术,如变性手术、代孕、干细胞开发、基因编辑等技术得到认可后,在没德性的人们心目中,就可能成为谋利甚或作恶的手段。在干细胞技术的开发中,韩国的黄禹锡、日本的小保方晴子,都是很有才华和潜力的生物科学家,他们的失败,不在于他们的资质,不在于他们不知道干细胞研究的伦理规范,而在于德性的缺乏致使他们践踏了规则。


规则不创造美德,美德需要人性的内在提升。规则为人们行为制定了必须遵守的规矩,但规则的执行有赖于人们自觉意志的品格;道德的基本问题,是不损害人、帮助人,这两点都离不开情感,但规范伦理不包含情感。当前医疗中发生的问题,医患关系中出现的问题,不是因为没有规范,而是没有形成执行规范所需要的强烈情感冲动。而德性伦理正好弥补了规范伦理的不足,填补了规范伦理内在核心价值的缺失。


克服单纯规范伦理的不足,促进规范伦理与德性伦理的结合,是拯救当前伦理危机并使之摆脱困境的较好选择。这就要求伦理学界要重视德性伦理的研究,探索在新时期条件下医学美德的特点及其发育成长的规律,在制定各种医疗行为的规范中,增加执行规范需要的德性要求。


近些年来,医学界在大力推广叙事医学,越来越重视医患间的情感交流,同时在实践上也在加大力度宣扬、表彰医护队伍中的美德事迹,特别是《健康报》等新闻媒体,报道了大量先进医务人员的感人事迹,这对促进良性职业生态,推动美德伦理的发展是有积极作用的。


将医务人员个人的伦理与医疗机构和卫生政策的伦理问题统一思量,是以往历程给我们的重要提示

记者:平日,我们也听到一些医务人员说,如果医护人员个人的美德伦理不和医疗卫生服务机构的伦理结合起来同步推进,在实践中也会遇到很多阻碍,对此,您的看法是什么?


杜治政:在医学伦理学研究中,目前对于卫生保健政策方面的伦理研究,特别是结合实际的研究,做得还不太够,至于医疗卫生服务机构的伦理,几乎没有关注。比如,办医院应不应该有几条伦理原则?该如何遵守和执行这些原则?现在有一些医疗机构,没有任何伦理约束,一些院长什么事都敢做,只要能赚钱。有的医院的院长曾宣布,每年收入达不到1000万元收入的科室一律关门。由于机构伦理的缺如,常使医务人员个人处于两难境地。医师职业精神要求将病人利益置于首位,但医院要求每天要赚多少钱,没有达到指标就没有或少发奖金;医学伦理要求要为病人提供最优诊疗方案,其中包括减轻病人的经济负担,但医院的经济指标又逼迫医生不管需要与否一律用进口药和器材。有些民营医院,为了赚钱,不顾最基本的伦理要求,伪造化验数据,哄骗患者用假药和没有国家批准的器材和设备……一些医务人员心知肚明,但为了保住饭碗,不敢抵制。试想,如果医院将创收作为医院经营宗旨,医务人员怎可能将病人利益置于首位?


医疗机构的伦理与医务人员个人的伦理选择是紧密相连的。所以,我们一定要和医务人员、卫生行政管理人员一起,为各种类别的医疗机构,包括妇幼保健站、卫生预防机构、社区卫生中心等,立下几条伦理规矩,明确哪些事不能做。对机构伦理的忽视是我们伦理学研究中的一个大漏洞。将医务人员个人的伦理与医疗机构和卫生政策的伦理问题统一思量,是以往历程给我们的重要提示。


医学伦理学、生命伦理学,都是为医学实践服务的,

它必须落地,必须扎根于医学实践中


记者:业界大家经常提到的一个话题就是医学伦理学研究如何落地的问题,这些年我们在医学人文报道中也在积极推进人文、伦理走进临床,这方面您有哪些思考和建议?


杜治政:医学伦理学、生命伦理学,都要回答医学实践中的伦理问题,都是为医学实践服务的,它必须扎根于医学实践中,不能飘在空中,不能停留在理论说教上。


目前在实践方面欠缺的,是很多临床实践伦理问题没有引起足够的关注。比如,没有必要做的检查是否为病人着想就不做了?医务人员对病人的疼痛呻吟是否深度关切,并为之做点什么?病人一时钱不到位,病情又急,应不应该接诊?病人知情后如果对治疗方案不同意,如何办?等等。临床伦理不仅要重视那些高新技术的应用,更要重视那些关系普通百姓病人的实践。这也是衡量伦理水平高与低的重要标志。


医学伦理学的教学也必须落到医学实践中,否则毫无价值。在这方面,有两点似应考虑:一是一定要联合临床医生共同来做。医学伦理能否见到最终效果,在于医生的处方,在于医生的临床决策,所以,伦理学要走进病房,融入诊断、治疗、护理的系统流程中去。第二点,伦理学要深入临床,最好和其他人文学科联合进行。临床实践中的人文课题,不仅是伦理学的课题,同时也与法学、社会学、医患沟通学、心理学、哲学等学科关联。国外的医学人文教学,少有单科直入的做法,大多从医学教学全程出发,找出具有全局性的问题,如医学、病人与社会这样的横断面,结合教学进程逐一展开。


重视实践不是说不要理论了,只不过这种理论是基于对实践深入理解和透视的理论,不是离开实践的空谈、纯理论的理论。医学伦理学专业学者不应只关心学科的建设,而且也应为促进包括医学伦理在内的整个医学人文在医疗实践中的落实而努力。医学伦理学的基本目标是提升医疗服务的人文水平,实现人性化的医疗,医学伦理学学者当然不能代替医生的人文实践,但应为促进这种实践而努力,否则工作最多只是做了一半而已。


记者:基因编辑婴儿的事件发生后,引发了行业内外对生命伦理学的关注和热议。您是如何看待医学技术发展进步与守护伦理边界二者的关系?


杜治政:记得我去年曾看到一篇报道,题目是《我是科学工作者,不是伦理学家——疯狂的换头术》,读了心里很不是滋味。联想到最近在深圳发生的婴儿编辑事件,作为一名伦理学者,深感我们的工作还是有很多不足的,或者说,要走的路还远得很。


伦理学不是要阻碍技术的发展,只是想让技术的发展有利于人类的幸福与尊严。医学专家追求技术创新是无止境的,但这种无止境的追求有一道门槛是不能逾越的——创新追求应止于可能伤害人类生命的尊严,止于可能给人类生命带来后患。我们期盼这一理念能够在专家们心中牢牢扎根。伦理学工作者和科学家的目标是一致的,为使医学更好地服务于人类的健康,我们要和医学科学工作者一起,共同努力来维护人类的尊严。


当代医学发展无边无际,新技术层出不穷,创新和发明的诱惑力无穷无尽,守卫伦理的边界,任重而道远。但我们不能气馁,要坚守人文学者的职责,坚守人文精神,相信是能够为广大医学科学工作者理解和接受的。




编辑 | 李阳和

校对 | 刘美琴

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